LBPGD valdybos nario A.Bleizgio mintys

1. Socialinių paslaugų ASPĮ ir informacijos teikimo kitoms institucijoms/asmenims reglamentavimo prieštaringumai.


Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatyme kalbama apie prievolę teikti informaciją. įstatymo 45 straipsnio 5 punktas: „pildyti ir saugoti pacientų ligos istorijas, ambulatorines korteles bei teikti informaciją apie pacientą valstybės institucijoms ir kitoms įstaigoms Sveikatos apsaugos ministerijos nustatyta tvarka“. Šeimos gydytojo ir kitų gydytojų normose irgi apie tai kalbama. Bet niekur nėra kalbama apie neatlygintiną informacijos teikimą.

SAM įsakymas „Dėl informacijos apie pacientą valstybės institucijoms ir kitoms įstaigoms teikimo tvarkos patvirtinimo“ (2001 m. vasario 1 d. Nr. 65). 3 ir 4 dalyse teigiama, kad ta institucija, kuri nori gauti informaciją apie pacientą, turi pateikti „raštišką prašymą, antspauduotą ir pasirašytą institucijos vadovo. Prašyme turi būti nurodomas norimos gauti informacijos pobūdis bei jos panaudojimo tikslas“; prie to prašymo turi būti „pridedamas raštiškas paciento sutikimas.“ Labai įdomi yra minėto įsakymo 5 dalis: „Konfidencialumo reikalavimas netaikomas ir informacija gali būti suteikta tik tarnybiniais tikslais, neturint raštiško paciento sutikimo“ tik toje dalyje nurodytais atvejais, tarp jų - „sveikatos priežiūros įstaigoms, kuriose gydomas, slaugomas pacientas arba atliekama jo sveikatos ekspertizė“ ir „kitoms institucijoms, kurioms tokią teisę suteikia Lietuvos Respublikos įstatymai“. Taigi NDNT ir VSDF tokioms įstaigoms irgi priklausytų, nors darbingumo/neįgalumo lygio nustatymą ar nedarbingumo pažymėjimo išdavimą reglamentuoja kiti teisės aktai. Nelabai aišku, kas tie „tarnybiniai tikslai“; arba kodėl parašyta „gali būti suteikta“, o ne „turi būti suteikta“. Bet visgi atkreipiu dėmesį, kad šita 5 dalis nepaneigia 3 dalies nuostatų, taigi gaunasi, kad raštiškas prašymas iš institucijos reikalingas visada. Nes priešingu atveju ASPĮ ir gydytojas neprivalo suteikti informacijos. Nepakanka tik paciento žodinio prašymo, kad esą reikia dokumentų į kažkokią kitą įstaigą. Nes jeigu sekti „įsakymo raide“, tai turėtų pirmiausiai į ASPĮ ateiti prašymai iš mokyklų, stovyklų, socialinės rūpybos skyrių etc. su prašymais išduoti pažymas apie sveikatos būklę ligas gauti. Net ir iš VSDF ar NDNT reikėtų prašymų. Dar kas svarbu - tame įsakyme irgi nėra nė vienos frazės, kad informaciją ASPĮ turi teikti neatlygintinai. Atskira kalba būtų apie dabartinius nedarbingumo pažymėjimus, kuriuose privaloma nurodyti ligos kodą pagal TLK-10, ir kurie pateikiami darbdaviui, nors informacija apie paciento sveikatą turėtų būti konfidenciali. Taigi gydytojai yra tiesiog priverčiami nusikalsti, nes išrašydami nedarbingumo pažymėjimą, kartu pažeidžia Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymą, nes yra situacijų, kai apie savo ligas pacientas visiškai nepageidauja informuoti darbdavio.

Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymas. Šio įstatymo 25 straipsnyje kalbama apie socialinių paslaugų teikimą atliekant asmens sveikatos priežiūrą, bet nėra nė žodžio apie tai, kad tai turi būti nemokama. Atkreiptinas dėmesys, kad šio straipsnio 1 dalyje teigiama, jog „socialines paslaugas teikia asmens sveikatos priežiūros įstaigų socialiniai darbuotojai.“ Pagal LR socialinių paslaugų įstatymo nuostatas socialinės dokumentacijos rengimas priskirtinas prie socialinių paslaugų, nes, kaip žinome, socialinių paslaugų skyrimas bei teikimas dažniausiai neįmanomas be vienokių ar kitokių dokumentų. O kiek ambulatorinių ASPĮ turi socialinius darbuotojus??? Vadinasi, viską priversti daryti gydytojai ir slaugytojai, nors jiems tas lyg ir nepriklausytų daryti, nes to paties įstatymo 16 straipsnio 8 dalyje rašoma: “Sveikatos priežiūros <...> darbuotojai bei kiti asmenys privalo socialiniam darbuotojui teikti išvadas, būtinas asmens (šeimos) socialinių paslaugų poreikiui nustatyti.“ Taigi čia gaunasi kazusas, kad turėtume teikti tiesiogiai informaciją socialiniam darbuotojui. Bet kai jo ASPĮ neturi, mes kol kas visą „juodą darbą“ rengiant pagrindinius dokumentus darome patys ir teikiame tiesiogiai institucijoms – socialinės rūpybos skyriams, NDNT... O turėtų būti ambulatorinėje įstaigoje socialinis darbuotojas, kuris viską susirinktų pats, kuo mažiau trikdydamas gydytoją, ir pats teiktų reikiamą informaciją kitoms valstybės struktūroms.


2. Kas reglamentuoja nemokamų paslaugų teikimą ASPĮ:

Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymas. Jo 47 straipsnio 2 dalyje išvardinta, kas priskiriama valstybės laiduojamai (nemokamai) sveikatos priežiūrai priskiriama – būtinoji pagalba, apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu, nurodytų Sveikatos draudimo įstatyme, asmens sveikatos priežiūra ir kt. punktai; tačiau nė vienam iš tų punktų negalima priskirti tokių paslaugų kaip dokumentacijos rengimas ir teikimas kitoms (ne sveikatos priežiūros) įstaigoms, ką dabar priversti atlikinėti ASPĮ ar jų gydytojai. Kai kas teigia, kad visos „socialinės dokumentacijos“ rengimas yra dalis asmens sveikatos priežiūros (ASP), bet yra kaip tik priešingai.

Nes to paties įstatymo 2 straipsnis aiškiai nusako, jas yra ASP – tai „<...>veikla, kurios tikslas laiku diagnozuoti asmens sveikatos sutrikimus ir užkirsti jiems kelią, padėti atgauti ir sustiprinti sveikatą.“ Lygiai tas pats teigiama ir LR Civilinio kodekso Šeštojoje knygoje („Prievolių teisė“). Antrasis skirsnis, 6.725 straipsnis, 2 dalis: „sąvoka "asmens sveikatos priežiūros paslaugos" yra veikla, įskaitant tyrimus ir su asmeniu tiesiogiai susijusius patarimus, kuria stengiamasi asmenį išgydyti, apsaugoti nuo susirgimo ar įvertinti jo sveikatos būklę. Ši sąvoka taip pat apima paciento slaugą ir su ja susijusią priežiūrą bei tiesioginį paciento materialinį aprūpinimą, kuris yra reikalingas asmens sveikatos priežiūros veiklai vykdyti, išskyrus farmacinę veiklą.“; o 3 dalyje patikslinama: „Šio skirsnio [CK 6 knygos II skirsnio – A.B. pastaba] taisyklės netaikomos: veiklai, kuria siekiama nustatyti asmens sveikatos būklę arba suteikti sveikatos priežiūrą asmeniui, kuriam teikiantysis tokią priežiūrą atstovauja nagrinėjant teisme ginčus ar vykdant pareigas, kad atstovaujamas asmuo gautų draudimo išmokas ar socialines pašalpas; taip pat veiklai, kuria siekiama nustatyti kieno nors gabumus ar tinkamumą mokytis, sveikatos tinkamumą dirbti ar atlikti tam tikrą konkretų darbą.“ Išvada – visa tai, ką dabar gydytojas atlieka rengdamas dokumentus į NDNT, GKK spec. poreikiams nustatyti, į bankus ar švietimo įstaigas ir pan., nėra asmens sveikatos priežiūra, taigi iš PSDF ar kitų valstybės ar savivaldybių šaltinių tai nėra kompensuojama. Žinoma, yra išimčių – tai moksleivių sveikatos patikra prieš mokyklą ir nustatytos formos pažymos išdavimas, nes ši paslauga apmokama atskirai iš PSDF kaip skatinamoji, turi savo paslaugos kodą. Bet pabrėžtina, kad už šią paslaugą ASP įstaigai mokama tik 1 kartą metuose. O jeigu moksleivis dėl tos pat priežasties apsilanko dar sykį, tarkime, dėl sveikatos pažymos dublikato, nes pirmą kartą išduotą pažymą pametė – ASPĮ turi pilną teisę už dublikato išdavimą imti tam tikrą mokestį.
3. Kodėl ASPĮ turi teisę apmokestinti paslaugas, kai ASPĮ darbuotojai (visų pirma-gydytojai) renka informaciją, rengia bei teikia dokumentus, reikalingus asmeniui, norinčiam gauti socialines paslaugas ir/ar materialinę naudą, arba reikalingus kitoms institucijoms.

Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 11 straipsnio 1 dalyje teigiama, kad LNSS vykdomųjų subjektų (taigi ir ASPĮ) veiklai ir teikiamoms paslaugoms priskiriama, be asmens sveikatos priežiūros ir kt. veiklų, ir (4 punktas) „kitos (mokamos) paslaugos, nepriskiriamos sveikatos priežiūros ir farmacinėms paslaugoms, tačiau reikalingos jų teikimui užtikrinti. Paslaugų kainas nustato paslaugas teikiančių įstaigų administracija.“ Būtent įstaigų administracija, nes pagal to paties straipsnio 2 dalies 2 punktą SAM reglamentuoja tik mokamų asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros paslaugų kainas. O socialinės dokumentacijos rengimas nėra nei asmens, nei - juo labiau - visuomenės sveikatos priežiūros paslauga, nei jokia kita sveikatinimo veikla.

Egzistuoja pavyzdžiai, kai ASPĮ teikiamos paslaugos yra finansuojamos atskira tvarka. Tai pirmiausiai profilaktiniai sveikatos patikrinimai įsidarbinant ar dirbant. Jų apmokėjimo tvarka yra aiškiai reglamentuota SAM įsakyme ir Darbo kodekse. Ši tvarka visai sėkmingai funkcionuoja ne vienerius metus. Todėl tai, kad ASPĮ turi teisę gauti atitinkamą atlygį ir už kitas paslaugas, neturėtų kelti jokių diskusijų.

Ekonominė logika. Teikiant bet kokią paslaugą, neišvengiamai patiriama tam tikrų sąnaudų. Tai ir gydytojo darbo laikas, ir kanceliarinės bei komunalinės išlaidos. Ypač tuomet, kai socialinių dokumentų rengimas vykdomas dirbant viršvalandžius. ASPĮ nėra labdaros įstaiga. Dabartinio sunkmečio sąlygomis tai tampa ypač aktualu, nes, stringant finansavimui iš PSDF, ASPĮ privalo skaičiuoti kiekvieną litą ir daugiau nebeturi galimybių teikti paslaugų už dyką. Niekas nepaneigs, kad ASPĮ yra visų pirma ūkio subjektas, kuris privalo mokėti mokesčius, vadinasi, turi gauti atitinkamas pajamas pagal teisingo apmokėjimo už darbą principą.

Teisinė logika. Vienas iš kertinių teisės principų – jeigu vienoks ar kitoks veiksmas nelaikomas neteisėtu ar neleistinu, vadinasi, jis gali būti vykdomas. Todėl, teisės aktams nenurodant, kad įstaiga privalo teikti nemokamai tam tikrą paslaugą, šiuo atveju - rengti socialinę dokumentaciją ir teikti informaciją kitoms įstaigoms, tai įstaiga to ir neprivalo daryti neatlygintinai.

-------------------

Reziumė – pateikiau keletą faktų, rodančių, kad visa tai, kas liečia informacijos, susijusios su socialinėmis paslaugomis, tiekimą, taigi ir dokumentų rengimą bei teikimą, kol kas panašiau į chaosą. Tiek gydytojų, tiek socialinių darbuotojų, tiek institucijų teisės ir pareigos yra tiek suveltos, kad sunku atsekti, kas ką turi daryti. Bėda tame, kad ASPĮ gydytojai čia tebelieka mažiausiai ginami, nes iš gydytojų visi, kas tik užsinori, reikalauja daryti viską, ir dar nemokamai. Maža to - labai tikėtina, kad kai kurie veiksmai, kuriuos atlikti iš gydytojų reikalaujama pagal vienus teisės aktus, pagal kitus gali būti traktuojami kaip neteisėti. Teisingausia būtų, kad kiekvienas subjektas darytų tai, kam jis ir buvo sukurtas, dėl ko jis pirmiausiai reikalingas visuomenės funkcionavimui. Gydytojo pareiga ir paskirtis – diagnozavimas, gydymas bei tam tikru lygiu ligų prevencija. Todėl visas „pseudomedicinines“ paslaugas, kurioms priskiriame ir socialinės dokumentacijos pildymą bei su tuo susijusius veiksmus, reikalinga perduoti atitinkamoms socialinės priežiūros institucijoms ir asmenims. Suprantame, kad funkcijų perskirstymas bus netrumpas procesas, nes dabartinė padėtis socialinėms institucijoms yra labai paranki. Todėl reikalaujame, kad jau šiuo metu tokie veiksmai, kuriuos atlieka gydytojas (renka informaciją, pildo dokumentaciją) ir kurie tiesiogiai nesusiję nei su ligų diagnostika, nei su paciento gydymu ar ligų prevencija, o daromi kitoms institucijoms reikalaujant ar dėl paciento suinteresuotumo gauti socialines paslaugas ar materialinę naudą, būtų aiškiai reglamentuoti. Be to, socialinių dokumentų rengimas turi būti pripažinta kaip atskira paslauga, kuri turi būti deramai atlyginama. SAM privalo jau dabar šiuo klausimu tarti aiškią nuomonę.